:: 12/2010

Gesundheitsausgaben und Gesundheitspersonal in Baden-Württemberg 2008

Die öffentliche Wahrnehmung des Gesundheitssektors hat sich in den letzten Jahren deutlich gewandelt. Neben den Kosten der Gesundheitsversorgung ist die Bedeutung der Gesundheit als Wirtschaftsfaktor stärker in den Vordergrund gerückt. Das Statistische Bundesamt hat in den 90er-Jahren mit der Gesundheitsausgaben- und der Gesundheitspersonalrechnung ein Instrumentarium entwickelt, das die Darstellung beider Aspekte des Gesundheitssektors in Deutschland erlaubt. Das Statistische Landesamt Baden-Württemberg hat Teile dieser Rechenwerke nachgebildet, um den Gesundheitssektor des Landes mit vergleichbaren Kenn-zahlen beschreiben zu können.

Im September dieses Jahres wurden Daten zu Gesundheitsausgaben und zum Gesundheitspersonal in Baden-Württemberg für das Jahr 2008 veröffentlicht1. Die Gesundheitsausgaben gelten dabei als Indikator sowohl für den Umfang der Gesundheitsversorgung als auch für deren Kosten. Die Kennzahlen zum Gesundheitspersonal heben demgegenüber die Bedeutung des Gesundheitssektors für die Wertschöpfung und Beschäftigung in Baden-Württemberg stärker hervor.

Im Land wurden je Einwohner 3 260 Euro für Gesundheit ausgegeben

Im Jahr 2008 wurden in Baden-Württemberg rund 35 Mrd. Euro für gesundheitsbezogene Güter und Dienstleistungen ausgegeben. Auf jeden Einwohner des Landes entfielen damit durchschnittliche Gesundheitsausgaben in Höhe von 3 260 Euro. Dieser Wert liegt geringfügig über den Pro-Kopf-Ausgaben für Deutschland, die sich 2008 auf 3 210 Euro beliefen. Die höheren Pro-Kopf-Ausgaben im Land dürften vor allem preisbedingt sein. Die Preise für Gesundheitsleistungen sind in Baden-Württemberg etwas höher als im Bundesdurchschnitt.

Im internationalen Vergleich zeigen sich beträchtliche Unterschiede bei der Höhe der Pro-Kopf-Ausgaben für Gesundheit. Vor allem in den USA, aber auch in der Schweiz wird je Einwohner erheblich mehr für Gesundheit ausgegeben. Nach Angaben der OECD lagen die Gesundheitsausgaben pro Einwohner in den USA 2008 bei 7 540 US-Dollar in Kaufkraftparitäten2. Damit waren sie mehr als doppelt so hoch wie in Baden-Württemberg. Zwar finden sich Gründe für die höheren Gesundheitsausgaben: Das US-amerikanische Gesundheitssystem bietet in manchen Bereichen ein sehr hohes Versorgungsniveau, der Lebensstil der Amerikaner ist oftmals noch weniger gesund als der in anderen Industriestaaten und auch die USA spüren die Folgen der demografischen Alterung. Die mehr als doppelt so hohen Pro-Kopf-Gesundheitsausgaben lassen sich dadurch aber nicht vollständig erklären. Vielmehr scheinen auch Ineffizienzen sowohl bei den Versicherungsunternehmen als auch bei den Leistungserbringern eine wichtige Ursache für die überhöhten Kosten zu sein. Sie führen dazu, dass medizinische Leistungen und Versicherungsleistungen in den USA häufig überteuert sind. Die Wurzel dieser Ineffizienzen dürften Wettbewerbsdefizite sein. Dabei kann es sich um fehlenden Wettbewerb handeln wie bei den Quasimonopolen der Versicherungsunternehmen, oder die vorhandenen Wettbewerbsmechanismen führen nicht zu Effizienzsteigerungen. Sie setzen also falsche Anreize für die Marktteilnehmer.

In der Schweiz sind die einwohnerbezogenen Gesundheitsausgaben mit 4 630 US-Dollar in Kaufkraftparitäten immerhin noch fast um ein Viertel höher als in Baden-Württemberg. Die Schweiz hat in den 90er-Jahren zwar einen erheblichen Wettbewerb auf der Versicherungsseite eingeführt, allerdings nicht auf der Leistungsseite zwischen Anbietern von Gesundheitsleistungen. Dort hat sie vielmehr auf eine Verminderung der Nachfrage durch hohe Eigenbeteiligung gesetzt. Offenbar nicht mit dem gewünschten Erfolg.

Gesundheitsausgabenquote vergleichsweise niedrig

Sind die Gesundheitsausgaben in Baden-Württemberg nun hoch oder niedrig? Am besten lässt sich diese Frage anhand der Gesundheitsausgabenquote – der Relation zwischen dem Gesamtvolumen der Gesundheitsausgaben und der Wirtschaftsleistung – beurteilen. Sie gibt an, welcher Teil der Ressourcen eines Landes für Gesundheit ausgegeben wird – vergleichbar dem Teil des Einkommens, den ein Haushalt für Gesundheit aufwendet. Die Gesundheitsausgabenquote Baden-Württembergs belief sich im Jahr 2008 auf knapp 10   % und war damit um fast 1 Prozentpunkt geringer als der Wert für Deutschland (Schaubild 2). Die überdurchschnittliche Arbeitsproduktivität und die unterdurchschnittliche Arbeitslosigkeit in Baden-Württemberg führen dazu, dass die Wirtschaftsleistung pro Kopf überdurchschnittlich ist. Das ist die Vorraussetzung dafür, dass die Gesundheitsausgabenquote des Landes um mehr als ein Zehntel unter dem Mittelwert für Deutschland liegt, obwohl die Pro-Kopf-Gesundheitsausgaben den Vergleichswert für den Bund lediglich um 1 % überschreiten. Im internationalen Vergleich stechen wieder die USA heraus. Die US-Amerikaner wenden einen erheblich höheren Teil ihres Einkommens für Gesundheitsleistungen auf als die Einwohner der meisten anderen Industrieländer.

Im Land und im Bund sind die nominalen Gesundheitsausgaben von 2000 bis 2008 nur wenig stärker gestiegen als die nominale Wirtschaftsleistung, was vor allem auf die Kostendämpfungspolitik im Bereich der Gesetzlichen Krankenversicherung zurückzuführen ist. Unter den westlichen Industrieländern ist die moderate Zunahme der Gesundheitsausgaben aber eher die Ausnahme. In den meisten Ländern hat sich der überproportionale Anstieg der Gesundheitsausgaben ungebremst fortgesetzt. Die OECD führt das vor allem auf die Alterung der Bevölkerung, steigende Ansprüche der Bevölkerung an die Gesundheitsversorgung und den medizinisch-technischen Fortschritt zurück. Der medizinisch-technische Fortschritt schlägt sich beispielsweise in einer zunehmenden Ausstattung mit medizinischen Großgeräten nieder. Kurzfristige Schwankungen der Gesundheitsausgabenquote, die in erster Linie durch die Entwicklung der Wirtschaftsleistung bedingt sind, ändern nichts an diesen Trends.

Die gesetzlichen Krankenversicherungen sind die größten Ausgabenträger

Die insgesamt rund 35 Mrd. Euro an Gesundheitsausgaben in Baden-Württemberg werden im Endeffekt von Haushalten und Unternehmen getragen. Als »Ausgabenträger« gelten in der Gesundheitsausgabenrechnung allerdings diejenigen Institutionen, die die Gesundheitsleistungen finanzieren. Die gesetzlichen Krankenversicherungen waren dabei 2008 mit einem Ausgabenvolumen von gut 19 Mrd. Euro die größte Gruppe unter den Ausgabenträgern.

An zweiter Stelle standen die privaten Haushalte und – in ihrer Funktion als Ausgabenträger und nicht als Leistungserbringer – private Organisationen ohne Erwerbszweck wie Kirchen und Wohlfahrtsverbände. Ihre Ausgaben beliefen sich auf über 5 Mrd. Euro und überstiegen damit noch die Aufwendungen der privaten Kranken- und Pflegeversicherungen in Höhe von knapp 4 Mrd. Euro. Auf die öffentliche Hand entfielen knapp 1,5 Mrd. Euro an Gesundheitsausgaben, die vor allem für Leistungen bei Krankheit und zur Pflege im Rahmen der Sozialhilfe und für die Gesundheitsverwaltung aufgewendet werden.

Zwar wurde über die Hälfte der Gesundheitsausgaben in Baden-Württemberg 2008 von den gesetzlichen Krankenversicherungen getätigt. Ihr Ausgabenanteil lag mit knapp 56 % aber deutlich unter dem Durchschnittswert für Deutschland in Höhe von fast 58 %. Im Gegenzug war der Ausgabenanteil der privaten Kranken- und Pflegeversicherungen im Land mit gut 11 % um über 1,5 Prozentpunkte höher als der Wert für Deutschland. Dies spiegelt die größere Bedeutung der privaten Versicherungen in Baden-Württemberg wider. Ebenfalls höher als der bundesweite Vergleichswert war der Ausgabenanteil, der auf die privaten Haushalte und die privaten Organisationen ohne Erwerbszweck entfällt. Die im weitesten Sinne »privaten« Ausgabenträgergruppen (ohne Arbeitgeber) erreichten in Baden-Württemberg zusammen einen Ausgabenanteil von 27 % gegenüber knapp 23 % in Deutschland. Dies dürfte vor allem auf den vergleichsweise höheren Wohlstand in Baden-Württemberg und eine größere eigenverantwortliche Ausgaben- und Privatversicherungsbereitschaft zurückzuführen sein.

Im Zeitvergleich ist der Anteil der gesetzlichen Krankenversicherungen an den Gesundheitsausgaben in Baden-Württemberg nahezu konstant geblieben. Das ist zum einen das Ergebnis von Kostendämpfungsmaßnahmen in der deutschen Gesundheitspolitik. Zum anderen hat aber auch die vergleichsweise günstige Einkommensentwicklung im Land mehr Menschen den Wechsel in die private Krankenversicherung ermöglicht als andernorts. Die Ausgabenanteile der – neben den gesetzlichen Krankenkassen – übrigen Sozialversicherungsträger sowie der öffentlichen Haushalte sind tendenziell sogar gesunken. Dagegen stieg der Ausgabenanteil der privaten Kranken- und Pflegeversicherungen um 1 Prozentpunkt, und der Anteil der privaten Haushalte und privaten Organisationen ohne Erwerbszweck lag 2008 sogar um 2 Prozentpunkte über dem Wert von 2000. Letzteres ist unter anderem auf die gestiegene Eigenbeteiligung der Patienten durch höhere Zuzahlungen und die Praxisgebühr zurückzuführen.

Die Beschäftigung im Gesundheitssektor wächst stetig

Zwischen 2000 und 2008 sind die Gesundheitsausgaben in Baden-Württemberg um rund 7,8 Mrd. Euro gestiegen. Die Zunahme erfolgte dabei nahezu ohne Unterbrechung. Lediglich 2004 war es zu einem leichten Rückgang gekommen. Damals war das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GMG) in Kraft getreten, das durch höhere Zuzahlungen und die Einführung der Praxisgebühr die Selbstbeteiligung der gesetzlich versicherten Patienten deutlich erhöht hatte. Parallel zu den Ausgaben hat von 2000 bis 2008 auch die Beschäftigung im Gesundheitssektor beachtlich zugenommen. 2008 erreichte sie einen Umfang von 579 000 Beschäftigungsverhältnissen, was einer Zunahme um fast 47 000 Stellen seit dem Jahr 2000 entspricht. Da im Gesundheitssektor vor allem personengebundene Dienstleistungen mit vergleichsweise geringem Rationalisierungspotential eine wichtige Rolle spielen, sind die Ausgaben- und die Beschäftigungsentwicklung in diesem Wirtschaftsbereich eng aneinandergekoppelt.

Von 2000 bis 2005 haben die Gesundheitsausgaben in Baden-Württemberg insgesamt wesentlich stärker zugenommen als die nominale Wirtschaftsleistung. In den Jahren 2006 und 2007 hat sich dieser Unterschied infolge der damaligen konjunkturellen Hochphase verringert, 2008 sind die Gesundheitsausgaben jedoch wieder stärker gewachsen als das Bruttoinlandsprodukt. Trotz der Unterschiede in den Veränderungsraten: Über den gesamten Zeitraum hinweg ist der Zusammenhang zwischen der Entwicklung der nominalen Wirtschaftsleistung und den Gesundheitsausgaben sehr eng. Erheblich schwächer fällt der Gleichschritt zwischen der Beschäftigung im Gesundheitssektor und der gesamtwirtschaftlichen Beschäftigung aus. Seit dem Jahr 2000 ist die Zahl der Jobs im Gesundheitssektor beständig gestiegen – auch in den Jahren stagnierender oder rückläufiger gesamtwirtschaftlicher Erwerbstätigenzahlen. In den Jahren 2007 und 2008 hat die Beschäftigung in der Gesundheitswirtschaft dann jedoch deutlich schwächer zugenommen als die gesamtwirtschaftliche Erwerbstätigenzahl.

Jeder zehnte Arbeitsplatz im Land lässt sich dem Gesundheitssektor zurechnen

Setzt man die 579 000 Arbeitsstellen mit der gesamtwirtschaftlichen Beschäftigung in Beziehung, dann kommen auf 100 Erwerbstätige in Baden-Württemberg mehr als zehn gesundheitswirtschaftliche Beschäftigungsverhältnisse. Diese Relation liegt leicht unter dem Vergleichswert für Deutschland von über 11 %. Die ganz überwiegende Zahl der gesundheitswirtschaftlich Beschäftigten ist in Einrichtungen der ambulanten oder der (teil)stationären Gesundheitsversorgung tätig. Der Anteil dieser Jobs am Gesundheitspersonal beläuft sich zusammen auf 80 %. Der ambulanten Gesundheitsversorgung werden beispielsweise Arzt- und Zahnarztpraxen und Apotheken zugerechnet. Zu der stationären und teilstationären Gesundheitsversorgung gehören unter anderem Krankenhäuser, Rehabilitationskliniken sowie Pflegeeinrichtungen. Erheblich geringer sind die Beschäftigungsanteile der Vorleistungsindustrien – das sind die Pharmaindustrie, die Medizintechnik und Teile des Großhandels – mit 12 % und der Verwaltung mit 4 %.

Von 2000 bis 2008 stieg die Zahl der Arbeitsplätze im Gesundheitssektor in Baden-Württemberg um 47 000. Dabei entfiel mit 20 000 zusätzlichen Jobs der größte Teil des Zuwachses auf die Einrichtungen der stationären Gesundheitsversorgung. Aber auch im ambulanten Bereich kam es mit einem Plus von 18 000 Stellen und in den Vorleistungsindustrien mit einem Anstieg von 6 000 Beschäftigungsverhältnissen zu deutlichen Zuwächsen. Rückläufig war die Zahl der Arbeitsplätze dagegen in der Verwaltung. In diesem Teilbereich des Gesundheitssektors, der vor allem die Pflege- und Krankenversicherungen sowie Standesorganisationen umfasst, ging die Stellenzahl um 2 000 zurück. Gemessen an der prozentualen Beschäftigungszunahme lagen die in der Kategorie »Sonstige« zusammengefassten Bereiche mit einem Plus von über 20 % an der Spitze. Dazu gehören beispielsweise Unternehmen aus anderen Wirtschaftszweigen, die Gesundheitsgüter anbieten. Vor allem werden hier aber auch private Haushalte berücksichtigt, in denen Pflegeleistungen für Angehörige erbracht werden.

Der Gesundheitssektor ist der beschäftigungsstärkste Wirtschaftszweig im Land

Anhand von Daten zu den sozialversicherungspflichtig Beschäftigten lässt sich ein Branchenranking für Baden-Württemberg erstellen. Im Vergleich mit anderen Branchen wird dabei die Bedeutung des Gesundheitssektors für die Beschäftigung im Land besonders deutlich. Sowohl im Jahr 2000 als auch 2009 war der Gesundheitssektor der beschäftigungsstärkste Wirtschaftszweig. Zwischen 2000 und 2009 hat sich sein Beschäftigungsanteil sogar um 1 Prozentpunkt auf rund 12 % erhöht. Deutlich geringer waren und sind die Anteilswerte der nachfolgenden Branchen. Auf den Maschinenbau, der in Bezug auf die sozialversicherungspflichtige Beschäftigung zweitgrößten Branche, entfiel 2009 ein Beschäftigungsanteil von knapp 7 % – ein Wert, der sich seit dem Jahr 2000 nicht verändert hat. Einzelhandel und öffentliche Verwaltung (mit Verteidigung und Sozialversicherungen), die dritt- und viertgrößten Branchen, sind jeweils nur halb so beschäftigungsstark wie der Gesundheitssektor.

Nachhaltiges Wachstum erfordert Effizienzsteigerung

Der Gesundheitssektor ist ein wichtiger Wirtschaftsfaktor mit hohem Wachstumspotential und – zumindest in einigen Branchen – günstigen Beschäftigungsaussichten. Allerdings besteht aufgrund der Alterung der Bevölkerung ein hoher Kostendruck, der sich in Zukunft noch verstärken wird. Es ist absehbar, dass die privaten Haushalte in der Zukunft einen steigenden Kostenanteil tragen werden müssen. Nicht nur sozialpolitisch ist es deshalb geboten, Effizienzreserven im Gesundheitssektor auszuschöpfen. Es liegt auch im ureigensten Interesse der Leistungsanbieter, durch effiziente Leistungserbringung ein Höchstmaß an Zufriedenheit bei den Patienten und Beitragszahlern zu erreichen.

In der politischen Diskussion steht die Reform der Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung im Vordergrund. Zweifellos ist die Verstärkung des Wettbewerbs zwischen den gesetzlichen Krankenkassen notwendig, um eine höhere Effizienz auf der Versicherungsseite des Gesundheitssystems zu erreichen. Zugleich ist jedoch zu berücksichtigen, dass ohne die Implementierung eines funktionierenden Wettbewerbs auf der Seite der Leistungserbringer, also bei Ärzten, Krankenhäusern und der Pharmaindustrie, sich die Effizienz im Gesundheitssektor nicht wesentlich steigern lässt.

1 Statistisches Landesamt Baden-Württemberg, 2010 Gesundheitsökonomische Indikatoren für Baden-Württemberg.

2 Die Vergleichswährung »US-Dollar in Kaufkraftparitäten (US-Dollar, KKP)« wird von der Weltbank berechnet. Sie besitzt die gleiche Kaufkraft wie der US-Dollar in den USA, Kaufkraftunterschiede zwischen den Ländern werden eliminiert.