Seit nunmehr über 20 Jahren lässt sich im deutschen Krankenhausmarkt ein bis heute anhaltender Konsolidierungsprozess beobachten, aus dem bereits eine Reihe struktureller Veränderungen hervorgegangen sind. So hat sich die bundesweite Anzahl der Krankenhäuser allein in den letzten 10 Jahren aufgrund von Schließungen und Fusionen von 2 139 auf 1 956 Einrichtungen (– 8,6 %) reduziert. In Baden-Württemberg verringerte sich die Gesamtzahl der Krankenhäuser von 305 im Jahr 2005 auf 268 im Jahr 2015 (− 12,1 %).

Diese Konzentrationstendenzen sind nicht per se negativ zu bewerten, denn wenn sich einzelne Krankenhäuser zu einer größeren wirtschaftlichen Einheit zusammenschließen, birgt dies grundsätzlich das Potenzial für Kosteneinsparungen und zur Erschließung von Effizienzreserven. Demgegenüber steht jedoch aus Patientenperspektive die Gefahr, dass hierdurch einzelne Krankenhausträger eine marktbeherrschende Stellung erlangen, was sich negativ auf die Qualität und Preise von Gesundheitsleistungen auswirken könnte.

Vor diesem Hintergrund ist es das Ziel des vorliegenden Beitrags, das Ausmaß der Marktkonzentration im baden-württembergischen Krankenhaussektor zu messen. Ein besonderer Fokus liegt dabei auf der Betrachtung des Konsolidierungstrends im Zeitverlauf anhand geeigneter Konzentrationskennziffern. Datenbasis für die Analyse bilden die Mikrodaten des Forschungsdatenzentrums (FDZ) der Länder (siehe i-Punkt »Das Forschungsdatenzentrum als Datenquelle«).

Fusionen und Standortschließungen im Krankenhaussektor…

Die Wechselwirkung zwischen den Faktoren demografische Alterung und medizinisch technischer Fortschritt hat über Jahre hinweg zu einer zunehmenden Diskrepanz zwischen Einnahmen und Ausgaben im Gesundheitswesen geführt. Um die daraus resultierende Finanzierungslücke zu schließen, wurde daher im Krankenhaussektor – ebenso wie in anderen Bereichen des Gesundheitswesens – zunehmend versucht, wettbewerbliche Elemente zu etablieren. In diesem Zusammenhang ist insbesondere die im Jahr 2004 erfolgte Umstellung auf ein fallpauschalisiertes Vergütungssystem (DRG-System) zu nennen, infolge derer insbesondere Krankenhäuser mit überdurchschnittlichen Ausgaben zum Teil unter erheblichen Kostendruck gerieten.¹

Insgesamt hat sich die wirtschaftliche Lage der deutschen Krankenhäuser im Zeitverlauf rapide verschlechtert. So attestierte beispielsweise eine Studie des Rheinisch-Westfälischen Instituts für Wirtschaftsforschung dem deutschen Krankenhausmarkt zuletzt erhebliche Strukturdefizite: Jedes sechste Krankenhaus sei demnach von der Insolvenz bedroht, jede dritte Einrichtung schreibe rote Zahlen und lediglich knapp die Hälfte der Krankenhäuser seien in ausreichendem Maße investitionsfähig.² Ein Grund für die wirtschaftliche Schieflage wird oftmals in der stellenweise ungünstigen Versorgungsstruktur der deutschen Krankenhauslandschaft gesehen. Denn diese zeichnet sich durch eine Vielzahl vergleichsweise kleiner Einrichtungen mit gleichzeitig geringer Spezialisierung sowie einer im internationalen Vergleich hohen Versorgungsdichte aus.³ Vor diesem Hintergrund bieten Zusammenschlüsse zwischen Krankenhäusern durch das Erzielen von Skalen- und Verbundeffekten das Potenzial für deutliche Kosteneinsparungen und somit zur Entwicklung einer effizienteren Organisationsstruktur.

Auf der anderen Seite ist mit der steigenden Zahl an Krankenhausfusionen jedoch die Gefahr verbunden, dass am Ende mächtige Marktakteure entstehen, woraus sich ein allgemeines Absenken des Qualitätsniveaus ergeben könnte. Denn grundsätzlich geht eine geringere Wettbewerbsintensität mit verringerten Anreizen zur Qualitätssicherung einher, da infolge der Marktbereinigung nunmehr eine niedrigere Abwanderungswahrscheinlichkeit der Patienten besteht. So ist etwa schon heute insbesondere in ländlichen Gebieten beobachtbar, dass Patienten im näheren Umkreis zwar oftmals die Wahl zwischen zwei Krankenhausstandorten, nicht aber zwischen unterschiedlichen Krankenhausträgern haben.⁴

… führten zu einem deutlichen Anstieg privater Einrichtungen…

Bereits seit über 2 Jahrzehnten ist die deutsche Krankenhauslandschaft durch einen stetigen Rückgang an Krankhäusern gekennzeichnet. So ist die bundesweite Anzahl der Einrichtungen alleine im Zeitraum zwischen 2002⁵ und 2014 von 2 221 auf 1 980 und somit um 10,9 % gesunken. In Baden-Württemberg nahm der Kapazitätsabbau sogar ein noch größeres Ausmaß an. Von 325 Krankenhäusern im Jahr 2002 verblieben bis zum Jahr 2014 nur noch 270 Einrichtungen – das waren 55 Einrichtungen bzw. 16,9 % weniger als noch vor 12 Jahren.

Der Wandel des stationären Sektors spiegelt sich ebenfalls in der Verschiebung der Eigentümerstruktur der Krankenhäuser wider. Hierbei lässt sich ein eindeutiger Trend zu immer mehr Einrichtungen in privater Trägerschaft erkennen. So gab es etwa im Jahr 2014 bundesweit insgesamt 695 private Häuser und somit knapp ein Drittel mehr als im Jahr 2002. In Baden-Württemberg erhöhte sich die Anzahl privater Kliniken im selben Zeitraum von 104 auf 112 (+ 7,7 %). Der Rückgang der Gesamtzahl der Kliniken traf folglich allein die freigemeinnützigen und die öffentlichen Einrichtungen. Dabei nahm die Zahl der öffentlichen Krankenhäuser im gesamten Bundesgebiet um 228 (– 27,9 %) und die der freigemeinnützigen um 181 (– 20,6 %) ab. Mit einem Rückgang um 45 Häuser (– 31,7 %) bzw. um 18 Häuser (– 22,8 %) reduzierte sich die Anzahl an öffentlichen und freigemeinnützigen Einrichtungen in Baden-Württemberg in einem ähnlichen Ausmaß. Die überdurchschnittliche Abnahme der Gesamtzahl der baden-württembergischen Einrichtungen lässt sich somit primär auf die unterdurchschnittliche Zunahme von Krankenhäusern in privater Trägerschaft zurückführen.

Allerdings muss bei der in Schaubild 1 dargestellten Entwicklung berücksichtigt werden, dass diese die strukturellen Veränderungen im Krankenhaussektor nur unzureichend widerspiegelt. Denn allein durch die Betrachtung der in der amtlichen Statistik ausgewiesenen Anzahl an Krankenhäusern kann nicht beurteilt werden, zu welchem Anteil der beobachtbare Rückgang auf ersatzlose Schließungen und zu welchem Anteil dieser auf Fusionen oder Übernahmen zurückzuführen ist.⁶ Hinzu kommt, dass aus wettbewerbsökonomischer Perspektive nicht einzelne Krankenhäuser die relevante Einheit darstellen, sondern vielmehr die einzelnen Krankenhausträger. Denn letztendlich konkurrieren unterschiedliche Krankenhausträger miteinander und nicht verschiedene Krankenhausstandorte, sofern diese zum selben Träger gehören.⁷ Um diesen Aspekten Rechnung zu tragen, wurden die nachfolgend dargestellten Konzentrationsindizes auf Trägerebene berechnet.

… sowie erhöhter Marktkonzentration im Zeitverlauf

Zur Erfassung der Marktkonzentration wurde der im Krankenhausmarkt häufig verwendete Herfindahl-Hirschman-Index (HHI) herangezogen. Der HHI ergibt sich als Summe der quadrierten Marktanteile der einzelnen Krankenhäuser und liegt im Intervall zwischen 0 und 1 (siehe i-Punkt »Methodische Vorgehensweise«). Größere Werte stehen somit für einen höheren Konzentrationsgrad, wobei ab einem Wert von 0,18 von stark konzentrierten Märkten ausgegangen wird.⁸ Bei Zusammenschlüssen über diese Grenze hinaus wird eine potenziell wettbewerbsschädliche Auswirkung befürchtet.

Um zu berücksichtigen, dass die einzelnen Krankenhausträger zum Teil eine unterschiedliche Anzahl an Krankenhäusern umfassen, erfolgt die Darstellung der auf Trägerebene berechneten HHIs auf Ebene der Krankenhäuser. Betreibt ein Träger beispielsweise vier Krankenhäuser, so fließt dessen HHI viermal in die Kalkulation des Mittelwerts bzw. des Medians ein.

Für das Jahr 2014 basiert der auf diese Weise ermittelte Herfindahl-Hirschmann-Index auf insgesamt 156 Krankenhausträgern, zu denen 219 Krankenhäuser⁹ gehören. Der Mittelwert des HHI lag auf Krankenhausebene bei 0,167, wobei der Median mit einem Wert von 0,124 deutlich geringer ausfiel (Schaubild 2). Dies bedeutet, dass die Häufigkeitsverteilung der Konzentrationskennziffern einer rechtsschiefen Verteilung folgt, welche darauf schließen lässt, dass sich der Großteil der Einrichtungen auf Märkten mit ausreichender Wettbewerbsintensität (also einem relativ niedrigen HHI) befindet. Auch wenn der HHI 2014 im Mittel knapp unter der kritischen Grenze von 0,18 lag, so agierten doch immerhin 73 Kliniken und somit ein Drittel aller hier untersuchten Einrichtungen auf Märkten, die als stark konzentriert bezeichnet werden können. Davon wiesen sogar 30 Krankenhäuser (bzw. 14 % aller Kliniken) einen HHI von über 0,3 auf. Ein HHI in Höhe von 0,3 ergibt sich beispielsweise dann, wenn sich auf den jeweiligen Märkten durchschnittlich 3,3 konkurrierende Krankenhausträger mit jeweils identischen Marktanteilen befinden.¹⁰ Für das Jahr 2002 wurde der Herfindahl-Hirschmann-Index für 278 Krankenhäuser, welche 188 Trägern zugeordnet waren, berechnet. Der HHI belief sich hier im Mittelwert auf 0,172. Der Median lag mit 0,138 erneut unter dem Mittelwert. 39 % bzw. 108 Kliniken befanden sich in diesem Jahr auf hoch konzentrierten Märkten. Den Grenzwert von 0,3 überschritten noch 48 Einrichtungen, bzw. 17 % aller Krankenhäuser.

Wird ausschließlich der Mittelwert des HHI auf Ebene der Krankenhäuser im Zeitverlauf betrachtet, kann, wie oben gezeigt, zwischen 2002 und 2014 keine Erhöhung dieser Kenngröße festgestellt werden. Allerdings berücksichtigen die lediglich nach Anzahl der Krankenhäuser gewichteten Kennziffern die zum Teil beträchtlichen Größenunterschiede der verschiedenen Krankenhausträger immer noch unzureichend. So umfassen etwa im Jahr 2014 die fünf kleinsten in dieser Analyse mit einbezogenen Träger im Durchschnitt nur rund zwölf Betten, wohingegen die fünf größten Träger mit 1 819 Betten eine mehr als 154-fach so große Kapazität aufweisen. Um diese Unterschiede entsprechend zu beachten, wurde daher ein anhand der Bettenanzahl jedes Trägers gewichteter Mittelwert berechnet (Schaubild 3). Der auf diese Weise ermittelte durchschnittliche Konzentrationswert erhöhte sich von 2002 bis 2014 um knapp 9 % von 0,177 auf 0,192. Somit lässt sich im baden-württembergischen Krankenhaussektor eine deutliche Zunahme der Marktkonzentration sowie eine Überschreitung des kritischen HHI-Werts während des Beobachtungszeitraums erkennen.

Kleine und private Kliniken agieren auf Märkten mit höherer Wettbewerbsintensität

Der Konzentrationsindex für sehr kleine Krankenhäuser (unter 50 Betten) ist dabei generell niedriger, was daran liegen dürfte, dass es sich bei diesen Einrichtungen in der Regel um Fachkliniken handelt, welche oft nur wenige, aber dafür sehr spezielle Gesundheitsleistungen, beispielsweise im Bereich der Augenheilkunde oder der plastischen Chirurgie, anbieten und Patienten diese Einrichtungen daher auch von weiter entfernten Wohnorten aufsuchen (müssen). So lag der nach Anzahl der Krankenhausbetten gewichtete HHI für Kliniken mit weniger als 50 Betten 2002 bei 0,147 und im Jahr 2014 bei lediglich 0,101. Bei größeren Einrichtungen (50 und mehr Betten) stieg der Mittelwert des gewichteten HHI hingegen um 9,4 % von 0,177 im Jahr 2002 auf 0,194 im Jahr 2014. In diesem Fall zeigt sich somit eine relativ starke Zunahme der Marktkonzentration im Bereich der mittleren und großen Krankenhäuser.

Differenziert man den Wert der durchschnittlichen Marktkonzentration nach den verschiedenen Trägerarten – öffentliche, freigemeinnützige und private Träger –, lassen sich noch weitere Erkenntnisse gewinnen. Zum einen ist mehr Dynamik zwischen den beiden Beobachtungszeitpunkten zu erkennen, zum anderen werden klare Unterschiede bezüglich der Marktstruktur zwischen den drei Trägerarten deutlich. Bei der Auswertung ist festzustellen, dass Krankenhäuser in öffentlicher Trägerschaft eine jeweils deutlich höhere Anzahl an Betten aufweisen als Krankenhäuser in freigemeinnütziger Trägerschaft, welche wiederum eine höhere durchschnittliche Bettenanzahl aufweisen als Kliniken in privater Hand. Dies prägt dementsprechend den nach Bettenanzahl gewichteten Mittelwert des Herfindahl-Hirschmann-Index. So ist für die Krankenhäuser in öffentlicher Trägerschaft im Jahr 2002 ein gewichteter HHI von durchschnittlich 0,193 festzustellen (Schaubild 4). Bis 2014 erhöhte sich dieser Wert um rund 13 % auf 0,218. Es zeigt sich also, dass Krankenhäuser, die von einem öffentlichen Träger betrieben werden, bereits vor 12 Jahren auf Märkten agierten, die als stark konzentriert bezeichnet werden können und dass zudem das Ausmaß der Konzentration während des Beobachtungszeitraums nochmals merklich angestiegen ist. Bei freigemeinnützigen Krankenhäusern stieg der HHI in derselben Zeitspanne von 0,157 auf 0,162 nur geringfügig an (+ 3,6 %). Für Krankenhäuser in privater Trägerschaft wurden jeweils die niedrigsten Werte ermittelt. Dies dürfte der Tatsache geschuldet sein, dass die kleinen Kliniken (unter 50 Betten) – wie oben beschrieben – generell einen niedrigeren HHI aufweisen und die privaten Krankenhäuser in dieser Auswertung zu 42 % (im Jahr 2002) bzw. 36 % (im Jahr 2014) in diese Kategorie fielen. Für das Jahr 2002 ergab sich so ein gewichteter HHI der Krankenhäuser in privater Trägerschaft von im Mittel 0,090 und für 2014 ein Wert von 0,101 (+ 12,2 %). Deutliche Konzentrationstendenzen waren demnach insbesondere bei den öffentlichen und privaten Trägern zu erkennen, wobei sich wiederum nur die öffentlichen Einrichtungen im Durchschnitt auf hoch konzentrierten Märkten befanden.

Fazit

Die vorangegangenen Auswertungen zeigen, dass im Jahr 2014 über ein Drittel der in Baden-Württemberg ansässigen Krankenhäuser auf stark konzentrierten Märkten agierten. Seit 2002 erhöhte sich die Marktkonzentration im baden-württembergischen Krankenhaussektor insgesamt um knapp 9 %. Dabei wurde der Grenzwert des Herfindahl-Hirschman-Index in Höhe von 0,18 – bei dessen Überschreitung von stark konzentrierten Märkten ausgegangen wird – zuletzt sogar leicht übertroffen. Zu berücksichtigen ist hierbei jedoch, dass die in diesem Beitrag ermittelten Kennziffern die tatsächliche Marktkonzentration tendenziell eher unter- als überschätzen dürften. Denn zum einen wurde durch die Anwendung der 60/01-Regel (siehe i-Punkt »Methodische Vorgehensweise«) eine vergleichsweise breite Abgrenzung des relevanten geografischen Marktes vorgenommen¹¹ und zum anderen wurde in dieser Untersuchung auf eine Differenzierung des Produktmarkts (stationäre Krankenhausdienstleistungen im Allgemeinen) in verschiedene Fachbereiche verzichtet. Die Tatsache, dass innerhalb des Beobachtungszeitraums trotzdem deutlich erhöhte Konzentrationsgrade festgestellt wurden, dürfte die Relevanz des Themas unterstreichen.

Nach Einschätzung der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) wird sich der Prozess der Konzentration auf immer weniger, aber dafür größere Kliniken in den nächsten Jahren weiter fortsetzen.¹² Somit zeigt sich, dass die zunehmende Marktkonsolidierung nicht nur eine Folge der eingangs erwähnten Wettbewerbsorientierung im stationären Sektor darstellt, sondern deren zukünftige Aufrechterhaltung zugleich potenziell bedroht. Umso wichtiger wären vor diesem Hintergrund daher Erkenntnisse, ob und ggf. wie sich die zunehmende Marktkonzentration auf die Qualität der medizinischen Versorgung auswirkt. Allerdings ist die eindeutige Identifizierung dieses Zusammenhangs komplex, denn wie unter anderem die aktuelle Debatte um gesetzlich vorgeschriebene OP-Mindestmengen zeigt, sind es einerseits zwar insbesondere kleinere Kliniken, die Qualitätsmängel aufweisen.¹³ Andererseits würden aber weitere Zusammenschlüsse, die das Potenzial haben, derartigen Einrichtungen zu einer aus Qualitätsgesichtspunkten optimierten Betriebsgröße zu verhelfen, zugleich auch zu einer weiteren Einschränkung der Wettbewerbsintensität führen. Dies wiederum birgt jedoch insbesondere auf längere Sicht die Gefahr einer Absenkung des allgemeinen Qualitätsniveaus und impliziert somit einen möglichen Zielkonflikt zwischen kurzfristiger und langfristiger Optimierung der Versorgung mit Gesundheitsleistungen.